De contextuele benadering werd ontwikkeld door Ivan Boszormenyi-Nagy, een Hongaarse psychiater die werkt in Philadelphia, U.S.A.
Zijn werkt steunt op vier bronnen. De eerste is het psychoanalytisch denken, vooral dan de latere evoluties zoals de object-relatietheorie van Fairbairn.
De existentiële fenomenologie is de tweede bron: Nagy is sterk beïnvloed door het werk van Martin Buber. Derde bron is zijn eigen onderzoek van en therapie met psychotici. Het systeemdenken tenslotte is de laatste bron.

Voor 1979 was de richting bekend onder de naam 'dialectische intergeneratietherapie'. Deze term verwïjst naar de dialectische relatietheorie van Nagy (1965), waarin hij de psychodynamische en de systeeminzichten integreerde. Vanaf het begin van de jaren '70 is het intergenerationele aspect van zijn theorie uitgewerkt en gepubliceerd in 'Invisible Loyalties'.

Sinds 1979 noemt Nagy zijn benadering 'contextuele therapie'. Context verwijst naar de dynamische verbondenheid van de persoon met zijn significante relaties over verschillende generaties. Hierin zijn vier dimensies te onderscheiden: de feiten, de psychologie, de patronen van waarneembaar gedrag en communicatie tussen mensen, en de relationele ethiek.

De aandacht die deze vierde, overkoepelende dimensie van de relationele ethiek krijgt, is uniek en cruciaal bij Nagy. Begrippen als loyaliteit, de balans van geven en nemen, constructieve en destructieve gerechtigheid (entitlement) vallen binnen dit gebied.

Loyaliteit is voor Nagy een regulerende kracht van menselijke systemen. De grond van de loyaliteit in families is de bloedverwantschap. Het feit van het leven zelf gekregen te hebben maakt dat het kind een ethische plicht heeft, en wil vervullen, ten overstaan van zijn ouders. Het is een zijnsloyaliteit, die te maken heeft met het erfgoed van vorige generaties.

Loyaliteitsconflicten zijn inherent aan het leven zelf. In de levensloop snijden horizontale loyaliteitsbanden de verticale. Deze laatste zijn asymmetrisch en onomkeerbaar: men blijft levenslang kind van zijn ouders en ouder van zijn kind. Verbreken, vermijden of ontkennen van die verticale loyaliteit zal ernstig lijden veroorzaken in nieuwe relaties; zo kan bijvoorbeeld de partner de zondebok worden. Symptomen en zelfdestructief gedrag kunnen uiting zijn van 'invisible loyalties'. Onder het begrip loyaliteit ligt de balans van rechtvaardigheid.

Er bestaat in families, door de generaties heen, een soort onzichtbaar grootboek, dat de rekeningen bijhoudt tussen familieleden. Wat uit balans is geraakt in één generatie, hoopt en verwacht men in de volgende generatie weer in evenwicht te brengen (legaat). Het kind zal betrokken worden in de rekeningen die nog vereffend moeten worden tussen ouders en grootouders. Balans verwijst naar dynamiek. Zo lang er voldoende zorg bestaat voor rechtvaardigheid, voor de balans van geven en nemen, blijft de relatie vertrouwen waard. Dit bepaalt de levensvatbaarheid van relaties.

Loyaliteit maakt ook kwetsbaar. Een kind kan uitgebuit worden, in extreme mate geparentificeerd. Dit kind wordt de ouder van zijn ouder: het moet voldoen aan de verlangens, aan de kinderlijke wensen van zijn ouders. Parentificatie kan veel vormen aannemen. Een gebrek aan autoriteit van de kant van de ouders kan het kind zwaar belasten, omdat er eisen gesteld worden die zijn ontwikkelingsniveau overstijgen. De eis dat het kind aan zijn ouders de liefde geeft die de eigen ouder als kind niet gekregen heeft, kan de basis zijn voor kindermishandeling. Het uiteindelijk criterium of de parentificatie al dan niet schadelijk zal zijn voor het kind, ligt in de erkenning: wordt de inspanning van het kind gezien, gewaardeerd en beloond? Is dit het geval, dan verkrijgt het kind recht op aanspraak.

Wanneer niemand het onrecht voor het kind erkent, kan het kind een verworven recht op destructie verwerven en doorgeven door de generaties. Dit kind heeft geleerd de wereld te wantrouwen, zal de rekening aan onschuldige derden presenteren en acht zich niet schuldig aan die acties. Zo kan bijvoorbeeld een incestslachtoffer dat de schuld voor de feiten op zich gekregen heeft, het recht verwerven om revendicatief te zijn, vooral wanneer niemamd de onrechtvaardigheid van de situatie bemerkt. Ze voelt zich slecht en kiest een partner met een geschiedenis van affectieve verwaarlozing. Als moeder toont ze haar dochter niet dat een vrouw waarde heeft. De dochter op haar beurt voelt zich geroepen zich als ouder van haar ouders te gedragen. Ze speelt moedertje in het gezin, voelt zich verplicht op de seksuele toenaderingen van vader in te gaan, en zwijgt uit angst dat het gezin zal uiteenvallen. Ze vertrouwt er niet op dat haar moeder haar kan helpen. Wanneer de feiten aan het licht komen, zegt moeder verontwaardigd: 'Waarom heeft mijn dochter mij niet in vertrouwen genomen, ik kan het niet geloven', enz.

De rekeningen tussen de ouders en hun ouders, worden aan de kinderen gepresenteerd. De ouders voelen geen schuld over wat ze hun kinderen aandoen. Dit is een opvallend signaal bij het verworven recht op destructie. In deze gezinnen is er een spiraal van toenemend destructief recht, een negatieve identiteit die steeds toeneemt. Dit kan doorbroken worden door het verwerven van constructief recht ('constructive entitlement'). Dit gebeurt door aandacht te hebben voor de balans van rechtvaardigheid, zorg te dragen voor de komende generatie en actief naar verbindingen te zoeken met de voorgaande. Zo treedt een positieve spiraal in werking. De 'transgenerationele theorie' van Nagy is niet-deterministisch.

De belangrijkste bijdrage van Nagy is zijn zicht op en gebruik van relationele ethiek als hulpbron in families. Verdienste (merit) verwerven is volgens hem een intrinsieke motivatie. Relationele ethiek is voor Nagy een absolute, fundamentele menselijke realiteit die interacties stuurt. Het gaat over verantwoordelijkheid en rechtvaardigheid in relaties. De concrete invulling noemt hij een dynamisch proces. In de intergenerationele dialoog tussen mensen wordt overeengekomen welke realiteit van geven en nemen zij als rechtvaardig beoordelen. Nagy zet zich scherp af tegen een pragmatische, technische therapie. Voor hem ligt de essentie van therapie niet in het wegnemen van symptomen of het oplossen van problemen. Therapie is op zoek gaan naar ongebruikte hulpmiddelen, het katalyseren van vertrouwen in moeilijke situaties. Anders gezegd: de familie de kans geven te groeien, en de pijn daarvan te dragen.

De voornaamste methodologische houding van de contextuele therapeut is de multidirectionele partijdigheid. Deze komt reeds tot uiting in het contract: de therapeut is bekommerd voor al degenen die door de therapie beïnvloed worden, ook al zijn die personen niet aanwezig. In de therapie zet de therapeut zich achtereenvolgens aan de kant van alle leden, op een empathische én confronterende manier. De bedoeling is een echte dialoog tussen de gezinsleden op te roepen betreffende ieders unieke positie. De aandacht wordt gericht op hoe het systeem omgaat met rechtvaardigheid en fairheid, en op wantrouwen en vertrouwen. Op die manier wordt de stagnatie, die tot uitdrukking komt in symptomen, doorbroken en komen de personen tot zelf-aflijning en zelfvalidering.

In de therapie van Nagy is niet veel uiterlijke beweging te zien, maar de bewogenheid is groot. De ethische stellingname van de therapeut is geen moraliserend gepreek. Ze roept een proces op in de familie, waardoor vertrouwen en zelfwaarde kan groeien, autonomie in verbondenheid ontstaat, en destructieve patronen doorbroken worden. De familieleden starten een positieve spiraal waarin ze constructief recht verwerven.

Nagy heeft een uitgesproken preventieve interesse. Vooral zijn bekommernis om (eventueel nog ongeboren) kinderen is groot. Zijn werk heeft een belangrijke invloed uitgeoefend op allerlei domeinen waar loyaliteitsconflicten schering en inslag zijn: echtscheidingssituaties, plaatsing van kinderen, één-oudergezinnen, opnieuw-samengestelde gezinnen en adoptieproblematiek. In al deze situaties blïjft hij op zoek gaan naar verbindingen tussen kind en ouders.

Literatuurlijst
Boszormenyi-Nagy, I., en Krasner, B., Tussen geven en nemen. Over contextueletherapie. Haarlem, De Toorts, 1994. Vertaling van: Between Give and Take. A clinical Guide to Contextual Therapy. New York, Brunner/ Mazel, 1986.

Boszormenyi-Nagy, I. en Spark, G.M., Invisible Loyalties. Reciprocity in Intergenerational Family Therapy. New York, Brunner/Mazel, 1973.

Heireman. M. Du côté de chez soi. La thérapie contextuelle d'Ivan Boszormenyi-Nagy. Paris, ESF éditeur(Collection Schiences Humaines Appliquées).

Heireman, M., Het hertrouwde gezin. Psychologische aspecten In: Actualiteiten,9, 1986, nr. 4, p. 124-142.

Heusden, A. van, en Van den Eerenbeemt, E., Balans in beweging: I.Boszormenyi-Nagy en zijn visie op individuele en gezinstherapie. Haarlem, De Toorts, 1983.

Onderwaater, A., De onverbrekelijke band tussen ouders en kinderen. Over de dénkbeelden van Boszormenyi-Nagy en Helm Stierlin. Lisse, Swets& Seitlinger, 1986.

Schlüter, D. (Red.), In het voetspoor van Ivan Nagy. Opstellen over kenmerken en toepassingsgebieden van de intergenerationele familietherapie.
VO-Ca-hier, 1990, nr. 6, Voortgezette Opleiding, Amsterdam.

De motivatietheorie van Abraham Maslow

Maslow is een van de bekendste vertegenwoordigers van de humanistische psychologie, 'the third way' naast dieptepsychologie en behaviorisme. Volgens de humanistische psychologie doen zowel de dieptepsychologie als het behaviorisme de mens tekort. Je moet de mens niet benaderen als een door driften bepaald wezen (dieptepsychologie): dit reduceert de mensen tot een dier. Je moet de mens ook niet benaderen als een wezen dat alleen door beloning en straf te beïnvloeden is: dat reduceert de mens tot een machine.

De humanistische psychologie wil de mens benaderen vanuit zijn mogelijkheden. De mens heeft een oneindig potentieel aan mogelijkheden in zich, en door je daarop te richten kun je oneindig meer uit jezelf halen dan wanneer je je richt op de strijd tussen je driften en je geweten, of op conditionering door beloning en straf. De humanistische psychologie erkent wel de werking van die principes, maar stelt dat het te beperkt is om daar alleen naar te kijken.
Zelfverwerkelijking is volgens de psychologen van de humanistische psychologie de kern van het menszijn. De natuur van ieder mens is er op uit de mogelijkheden en talenten tot ontplooiing te brengen. Dat geldt zowel op sociaal gebied (vriendschap met vrienden en vriendinnen) als op maatschappelijk gebied (schoolopleiding, baan, enz.). Er zijn echter veel belemmeringen die ons er van afhouden werkelijk uit onszelf te halen wat er in zit. Als we die belemmeringen weg zouden kunnen nemen, dan zouden er oneindig veel meer mogelijkheden kunnen worden gerealiseerd dan we nu doen. We benutten nu veelal slechts een fractie van onze potentiële mogelijkheden. Welke belemmeringen zijn dat dan? Om dit te doorgronden is het belangrijk te weten door welke drijfveren een mens zoal wordt aangedreven in zijn leven.

Abraham Maslow onderscheidt de volgende vijf behoefteniveaus in menselijk gedrag:

a. Het niveau van de primaire biologische behoeften.
Mensen hebben allereerst behoefte aan eten, drinken, zuurstof, kleding, onderdak, enz. Dit fysiologische niveau is primair, dat wil zeggen het zijn de overlevingsbehoeften. Als hieraan niet in voldoende mate wordt voldaan wordt de ontwikkeling van de hogere niveaus belemmerd. Een kind in een ontwikkelingsland dat honger heeft zal zijn aandacht niet lang gericht kunnen houden op leren op school, de behoefte aan voedsel is dominant, vraagt voortdurend aandacht. Iemand die zuurstoftekort heeft zal eerst aan de behoefte aan zuurstof willen en moeten voldoen om te overleven.

b. Het niveau van de veiligheidsbehoeften (de behoefte aan bestaanszekerheid).
Als aan de fysiologische behoeften is voldaan is fundamenteel dat aan de behoefte aan veiligheid wordt voldaan. Een baby heeft niet alleen melk nodig, maar ook koestering, warmte, liefde, een vast ritme, regelmaat, orde, stabiliteit, rust. Door onverwachte, onvoorspelbare gebeurtenissen, of door inconsequent gedrag raken kinderen in de war, worden ze angstig. Als aan de fysiologische en veiligheidsbehoeften is voldaan ontstaat vertrouwen. Het basisvertrouwen ontstaat in het contact met de verzorger/ster die als voedende en verzorgende persoon de eerste is die veiligheid representeert. Meestal is dat de moeder. Vervolgens breidt dat vertrouwen zich uit, en ontstaat er bij een gezonde ontwikkeling ook vertrouwen in zichzelf.
De Amerikanen spreken hierbij van 'basic trust', basisvertrouwen. D.w.z.: hier wordt de basis gelegd van een fundamenteel vertrouwen in jezelf, de mensen om je heen, de mensheid, de wereld. Als er hier iets mis gaat is er in dat fundament een hiaat, dat gevolgen heeft voor het verdere leven. Het is van belang hier eerst aan te werken. Als er een tekort blijft in het basisvertrouwen zal dit gedurende ons hele leven belemmerend werken: angsten kunnen het gevolg zijn, je voelt je dan niet veilig op deze aarde. Let wel: dit betreft dus niet zozeer het je niet veilig voelen in een bepaalde situatie, maar meer een allesomvattend (on)veiligheidsgevoel.

c. De sociale behoeften: behoefte aan liefde, en de behoefte ergens bij te horen.
Onder liefde kan daarbij worden verstaan: 'erg goed begrepen en geheel aanvaard worden'. 'Liefde impliceert een gezonde, tedere betrekking tussen mensen die wederkerig vertrouwen inhoudt. In de juiste relatie is er geen vrees, verdedigingsmiddelen zijn weggevallen.' Liefde wordt vaak aangetast als je bang bent dat je zwakheden en gebreken ontdekt zullen worden, en er misbruik van zal worden gemaakt. Het kind en de mens in het algemeen heeft behoefte aan een band met de mensen om hem heen. Met name ontstaat de behoefte aan een plaats in de groep leeftijdgenoten. Clubs bieden bijvoorbeeld een min of meer veilige 'oefenplaats' voor het ontwikkelen van sociaal gedrag in een gemeenschap. Met de behoefte aan liefde wordt zowel de behoefte aan het ontvangen van liefde als de behoefte aan het geven van liefde bedoeld. Het is ook belangrijk om te 'leren' een bijdrage te leveren aan een gemeenschap; bijvoorbeeld in eerste instantie aan het gezin, en vervolgens aan groepen leeftijdgenoten. Dat geeft ook weer een goed gevoel terug.

d. De behoefte aan erkenning en waardering.
We hebben twee soorten behoeften op dit niveau:
- de behoefte aan zelfwaardering; d.w.z.: verlangen naar zelfvertrouwen vanwege waardering voor jezelf, je succes, zelfwaardering voor wie je bent; dit houdt ook in: verlangen naar vrijheid, onafhankelijkheid, verlangen een eigen individu te zijn, en zelfwaardering voor wat je in dit opzicht al hebt bereikt;
- de behoefte aan waardering door anderen; d.w.z.: respect, aanvaarding, erkenning als persoon, erkenning op grond van kwaliteiten, verwerven van een bepaalde status, een 'eigen plaats' in de groep op grond van je 'jou-zijn', op grond van wie je bent.
Waardering voor jezelf (zelfrespect, zelfvertrouwen) is de basis voor het kunnen geven van waardering aan anderen.

e. De behoefte aan zelfverwezenlijking.
Dat is: het verlangen om meer en meer te worden wie je in aanleg al bent. Onze potentiële mogelijkheden zijn groot. Als aan de vorige niveaus is voldaan zullen we pas echt toekomen aan de volledige ontplooiing van ons zelf. Er zijn dan geen angsten meer die ons belemmeren. We voelen ons niet meer beknot door onze strijd om een plaats in de groep. We voelen ons vrij van angst, en vrij van de waardering of beoordeling van anderen. Op basis van het bereikte zelfvertrouwen komen we, als vrij mens, toe om te realiseren wat in ons is, zonder belemmeringen van binnen (in onszelf) of van buitenaf. Het is het niveau van de vrije zelfontplooiing.

Volgens Maslow komt maar een klein percentage van de mensheid toe aan volledige zelfontplooiing. Dat komt omdat mensen in vorige fasen blijven steken, omdat ze nog veel energie nodig hebben voor zelfhandhaving, voor hun zelfvertrouwen, voor hun struggle for life. Zolang je je energie nodig hebt voor de strijd om het bestaan heb je je energie niet vrij beschikbaar om te besteden aan je beschikbare potentieel, aan je menselijke mogelijkheden.
Maslow deed onderzoek naar mensen die hij 'zelfvervullers' noemde, die dus volgens hem dat vijfde stadium hadden bereikt. Het waren presidenten van Amerika, beroemde atleten en wereldleiders. Een kenmerk van die zelfvervullers was dat zij bij hun daden en keuzen het gevoel hadden dat zij vaak de juiste actie op het juiste moment uitvoerden. Zij hadden vaak het gevoel van "zo is het goed", "de dingen vallen op hun plek". Verder hadden zij vaak momenten die Maslow typeerde als 'topervaringen'; d.w.z.: momenten dat ze zich goed voelden, momenten van geluk, van vreugde, blijdschap; momenten van zich verheven voelen boven de pijn van het leven. Topervaringen overkomen je: je kunt er niet naar streven, dan bereik je ze juist niet. Het is iets van: jezelf mogen zijn, zijn wie je bent; van jezelf houden zoals je bent, zonder jezelf als volmaakt te zien. Dergelijke topervaringen zijn pieken, ze doen zich af en toe voor, bij de een meer, bij de ander minder.

De 5 genoemde behoeften-niveaus zijn essentieel voor de opvoeding van kinderen.
1e niveau: belang van een regelmatige voeding en verzorging; op tijd een schone luier;
2e niveau: basisvertrouwen ontstaat door koestering, veiligheid, exploratie (zelf ervaren van grenzen); belang van rust, reinheid en regelmaat (de 3 r's!) in de voeding en verzorging;
3e niveau: belang van onvoorwaardelijke liefde, d.w.z.: aanvaarding van het totale kind zoals het is; tevens is een plaats in de groep leeftijdgenoten belangrijk;
4e niveau: belang van succeservaringen: op school (leerresultaten), thuis (zelfstandigheid);
5e niveau: zelfontplooiing; de vorige 4 niveaus leggen de basis voor dit vijfde niveau, dat pas in de volwassenheid gerealiseerd wordt.

Toegepast in de psychotherapie betekent dit dat vooral niveau 2 belangrijk is; veel mensen zitten vast op het niveau van de veiligheidsbehoeften, waardoor ze last hebben van angst. De therapeut werkt aan het verstevigen aan het basisvertrouwen, de basic trust. Allereerst door zelfacceptatie; het leren van zelfbevestiging is daarbij fundamenteel. D.w.z.: leren houden van jezelf zoals je bent; niet anders willen zijn dan je bent. Je sterke en minder sterke kanten niet ontkennen, maar herkennen en erkennen. Van jezelf mogen zijn wie je bent, zonder dat er steeds een afkeurende stem is die je naar beneden praat. Hoe kun je zo'n positieve houding ten opzichte van jezelf bereiken? Door te durven kijken naar jezelf zoals je bent; door je goede kanten te zien, en daar waardering voor te mogen hebben van jezelf. Door niet boos te zijn of verdrietig vanwege kanten die je in jezelf niet zo makkelijk accepteert. Zie wat er is, zonder oordeel, zonder schuld: het leven heeft je dit gebracht, accepteer wie je nu bent, op dit moment, en bouw voort op het fundament dat er al is. Kijk ook naar het fundament dat er al is. Er is vaak meer dan je denkt. Onderken dat je vaak meer kijkt naar de dingen die er nog niet zijn, of die je anders zou willen hebben. Wees je daar bewust van. En richt je dan op die positieve kanten.
Het sleutelwoord van de humanistische psychotherapie is: zelfacceptatie.

Bron: A. Maslow, Motivatie en persoonlijkheid
Een boek waarin bepaalde opvattingen van de humanistische psychologie voor het onderwijs zijn uitgewerkt is: "Leren in vrijheid", van Carl Rogers.

Met psychische ongezondheid worden zowel psychische stoornissen/ziekten als mildere psychische klachten bedoeld. Psychische stoornissen zijn vormen van 'abnormaal' gedrag. Het gaat hierbij niet alleen om waarneembaar gedrag maar ook de door een persoon als abnormaal gerapporteerde belevingen, gevoelens en gedachten (De Jong et al. 1999). Het abnormale gedrag wordt veroorzaakt door ontregelingen in iemands psychologische functies zoals het denken, de concentratie, het gevoelsleven, de motivatie, de agressieregulatie, de waarneming en het leren.

Gevolgen van een gedragsverandering kunnen leiden tot zichtbaar leed, een (gedeeltelijk) onvermogen tot functioneren en een verhoogd risico op sterfte, pijn en beperkingen. Het onafhankelijk kunnen functioneren en leven wordt hierdoor in gevaar gebracht. Het onderscheid tussen normaal gedrag en een stoornis is vaak lastig te maken omdat de verandering van gedrag vaak geleidelijk plaatsvindt (Ormel et al. 2000). Psychische gezondheid kan met verschillende vragenlijsten worden gemeten (zie ook: Wat is psychische gezondheid en hoe wordt het gemeten?).

Persoon, omgeving en gebeurtenissen beïnvloeden de psychische gezondheid. In het Dynamische Stress- Kwetsbaarheidsmodel (DSK-model) (zie figuur 1) wordt een overzicht gegeven van de factoren die van invloed zijn op de psychische (on)gezondheid en wordt de interactie tussen de verschillende factoren weergegeven. Bij deze factoren ofwel de determinanten van psychische (on)gezondheid wordt een onderscheid gemaakt tussen:
• persoonsgebonden factoren (psychobiologische kwetsbaarheid);
• omgevingsgebonden factoren (sociale of fysieke kwetsbaarheid);
• gebeurtenissen in iemands leven en de manier van reageren hierop (betekenisverlening en coping) (Maas & Jansen 2000).

Psychobiologische kwetsbaarheid
De psychobiologische kwetsbaarheid wordt bepaald door factoren die de weerbaarheid en de veerkracht van een individu bepalen:
• Genetische factoren: de erfelijkheid van een individu bepaalt de aanleg voor het ontstaan van een ziekte of psychische stoornis. Bij het ontstaan van een ziekte of aandoening speelt de interactie tussen de erfelijkheid en factoren van sociale en fysieke kwetsbaarheid een belangrijke rol.
• Persoonlijkheidskenmerken: bepalen de persoonlijkheid van een individu en hiermee de manier waarop een individu op een gebeurtenis reageert. Voorbeelden van persoonlijkheidskenmerken zijn geremdheid, zelfwaardering en neuroticisme.
• Gezondheidstoestand: Gezondheidsproblemen die een individu kunnen treffen bepalen mede de psychische gezondheid. Lichamelijke klachten en chronische ziekten verhogen het risico op het ontstaan van psychische klachten. Daarentegen hebben psychische stoornissen ook invloed op de lichamelijke gezondheid.

Sociale of fysieke kwetsbaarheid
De sociale of fysieke kwetsbaarheid wordt bepaald door die kenmerken van de 'bredere' sociale en fysieke omgeving die van invloed zijn op de directe (of micro-) leefsituatie van een individu:
• Sociale steun: hiermee wordt niet alleen de hoeveelheid contacten bedoeld maar ook de ervaren steun die verkregen wordt uit deze contacten.
• Sociaal economische status (SES): deze wordt bepaald door het inkomen, opleidingsniveau en het beroep. De ses is van invloed op de gezondheid waardoor sociaal economische gezondheidsverschillen (SEGV) tussen bevolkingsgroepen kunnen ontstaan.
• Verstedelijking: de gezondheid van een individu wordt mede bepaald door de plek waar hij/zij woont (stad of platteland).
• Fysische factoren: zijn omgevingsfactoren die van invloed kunnen zijn op de gezondheid. Voorbeelden zijn het klimaat, de hoeveelheid licht of geluid.

Ingrijpende levensgebeurtenissen
Elk persoon heeft een karakteristiek individueel niveau van psychische gezondheid. In de tijd fluctueert dit niveau rondom een gemiddelde. Kenmerken van het niveau van psychische gezondheid zijn ondermeer de mate van angstigheid, depressiviteit, impulsiviteit en hyperactiviteit van een persoon (Ormel et al. 2000).

Verschillen in niveaus tussen personen zijn toe te schrijven aan verschillen in de psychobiologische en sociale en fysieke kwetsbaarheid. Personen verschillen niet alleen in hun gemiddelde niveau van psychische gezondheid, maar ook in de mate waarin deze flucteert als reactie op levensgebeurtenissen . Ingrijpende gebeurtenissen die tot fluctuaties kunnen leiden, zijn onder andere verlies van partner of werkloosheid en hun tegenpolen (een nieuwe relatie, betere baan) (Ormel et al. 2001).

Figuur 1: Het Dynamische Stress-Kwetsbaarheidsmodel

Betekenisverlening en coping
In het DSK-model (zie figuur 1) wordt de kwetsbaarheid bepaald door één factor of een groep factoren die de kans op het ontstaan van een psychische ziekte verhogen. Deze factoren brengen niet de ziekte teweeg maar het zijn determinanten (risicofactoren). Verandering van het niveau van psychische gezondheid is vaak het gevolg van negatieve of positieve levensgebeurtenissen en de manier waarop op deze gebeurtenissen gereageerd wordt (Ormel et al., 2000). Welke gebeurtenissen iemand meemaakt zijn afhankelijk van het toeval, de handelingsruimte (grenzen die de sociale en fysieke omgeving een persoon opleggen) en de omgevingscontrole (het vermogen van een individu om bij een gegeven handelingsruimte bepaalde omstandigheden te realiseren of te vermijden) (Ormel et al. 2000). Ingrijpende levensgebeurtenis kunnen leiden tot het ontstaan van psychische stoornissen. Of dit gebeurt hangt af van:
• De kenmerken van een gebeurtenis zoals de aard, duur en mate waarin stress wordt veroorzaakt;
• Het proces van betekenisverlening; de betekenis die de betrokkene aan een gebeurtenis geeft. Een persoon maakt een inschatting of de gebeurtenis zijn/haar toekomstige welzijn kan bedreigen en hoe adequaat op de gebeurtenis kan worden ingespeeld;
• Het copingproces; de manier waarop iemand omgaat met een gebeurtenis en de gevolgen op emotioneel, verstandelijk en gedragsmatig gebied (Cohen et al. 1995; Folkman & Lazarus 1988; Lazarus & Folkman 1984).

Het Dynamische Stress-Kwetsbaarheidsmodel in de tijd
Het model geeft aan 'hoe' persoon, omgeving en gebeurtenissen elkaar en het risico op psychische ongezondheid beïnvloeden. De verschillende factoren uit het Dynamische Stress-Kwetsbaarheidsmodel hebben ook een wisselwerking in de tijd. Psychobiologische kenmerken en kenmerken van de sociale of fysieke omgeving zijn van invloed op het al dan niet optreden van gebeurtenissen en het daaropvolgende gedrag (met name de processen van betekenisverlening en coping). Gebeurtenissen en gedrag zijn daarentegen ook van invloed op kwetsbaarheid en kunnen deze blijvend veranderen (Ormel et al. 2000).

Bronnen

Cohen S, Kessler RC, Gordon LU. Measuring Stress. A guide for health and social scientists. Oxford: Oxford University Press, 1995.

Folkman S, Lazarus RS. Coping as a mediator of emotion. Journal of personality and Social Psychology 1988; 54: 466-475.

Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer, 1984.

Maas IAM, Jansen J. Psychische (on)gezondheid: determinanten en de effecten van preventieve interventies. RIVM-rapport nr. 270555001. Bilthoven: RIVM, 2000.

Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 3.20, 10 december 2009
© RIVM, Bilthoven / Disclaimer.

Ormel J, Neeleman J, Wiersma D. Determinanten van psychische (on)gezondheid. In: Maas IAM, Jansen J. Psychische (on)gezondheid: determinanten en de effecten van preventieve interventies. RIVM-rapport nr. 270555001. Bilthoven: RIVM, 2000.

Ormel J, Neeleman J, Wiersma D. Determinanten van psychische ongezondheid: implicaties voor onderzoek en beleid. Tijdschrift voor Psychiatrie, 2001; 43(4): 245-57.

Ormel J, Neeleman J, Wiersma D. Determinanten van psychische (on)gezondheid. In: Maas IAM, Jansen J. Psychische (on)gezondheid: determinanten en de effecten van preventieve interventies. RIVM-rapport nr. 270555001. Bilthoven: RIVM, 2000.

Ormel J, Neeleman J, Wiersma D. Determinanten van psychische ongezondheid: implicaties voor onderzoek en beleid. Tijdschrift voor Psychiatrie, 2001; 43(4): 245-57. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2694n16908.html

Witte KE (RIVM). Wat zijn de determinanten van psychische (on)gezondheid? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheidsdeterminanten, 24 november 2004.

Luisteren
Oorzaak	Centrale coherentie Oordeelsvermogen TOM Executieve functies Versnelde e/o vertraagde ontwikkeling in 1 persoon
Problemen/Gevolgen - Levensbreed/levenslang	Overzicht verwerven & - behoud Problemen op meerdere levensgebieden Niet kunnen verbinden van levensgebieden Onvermogen om emotie, gevoel, waardering te kunnen koppelen aan een actie en aan jezelf Moeilijk om tevreden te zijn met jezelf of een prestatie Problemen met inzichtelijk leren Niet leeftijdconform reageren Verwachtingen (er wordt verwacht dat je dit kunt op een bepaalde leeftijd) Moeite om de context te zien
Gevolgen op existentieel niveau	Het leven niet begrijpen Geen grip Angst en onrust Geen betekenis kunnen geven Ontbreken van vreugde Gemis van het grotere verband (verleden-heden-toekomst) Werkt levensbreed en levensdiep door Besef van tekortschieten/schuldgevoel waar anderen het wel doen en kunnen
Oplossingen / Praktijk	Coach/levens-coach die overzicht houdt en oplost/actie onderneemt Coach die levensbreed kijkt en analyseert Transfer van competenties naar andere levensgebieden Gedrag begrijpen vanuit ontwikkelings-perspectief Alert ondersteunend netwerk Herdefiniëren van uitspraken en gedrag vanuit autisme bekeken
Verbinding met andere PILLAR Pijlers	Presentie (aanwezigheid van de niet – (ver)oordelende ander) Interactie (de ander die vertaalt en de context kan beschrijven) Rust (want luisteren brengt rust) Levenscoaching (analyse meerdere levensgebieden)
Onderliggende methoden	Piramide van Maslov Dynamisch kwetsbaarheidsmodel Systeem-gericht werken Ontwikkelingsgericht werken Competentie-gericht werken Praktijkgerichte Psycho-educatie conform de PILLAR-methodiek
Extra informatie over de onderliggende methode	De piramide van Maslow Het dynamische kwetsbaarheidsmodel Systeem gericht werken: de contextuele benadering Competenties

 

-